L’ablation de FA au-delà de l’isolement des veines pulmonaires

Pourquoi l'isolement des veines pulmonaires ne suffit-il pas ?

Dans la fibrillation auriculaire (FA) persistante, nous savons que l'isolement des veines pulmonaires ne suffit pastoujoursalors que c'est la pierre angulaire du traitement de la FA paroxystique. Les substrats et déclencheurs extra-veineux sont considérés comme plus prédominants dans la FA persistante que dans la FA paroxystique qui dépend du trigger que sont les extrasystoles atriales veineuses pulmonaires. Ce mécanisme justifie l'exploration d'autres approches comme la réalisation de lignes d'ablations additionnelles en plus de l'isolement des veines pulmonaires (ligne du toit, ligne mitrale, isthme cavotricuspidien), notamment pour prévenir les flutters atypiques post-ablation ou une box englobant les veines pulmonaires et la paroi postérieure de l'oreillette gauche. Pour le Dr Herzet, « le rationnel de ces approches repose sur des études montrant que dans la FA persistante, il existe des fronts d'onde et un remodelage structurel menant à des hétérogénéités géographiques de la conduction. Mais des études récentes ont montré qu'il existe aussi une hétérogénéité au niveau de l'épaisseur de cette paroi atriale avec des phénomènes de micro et macro ré-entrées entre les différentes couches (épicarde, endocarde) qui rendent les mécanismes plus complexes et a fortiori les traitements. En fait, tout va dépendre de la structure histologique et du remodelage dans l'oreillette gauche et l'ablation de ces isthmes critiques devient une étape importante de la prise en charge rythmologique des patients qui ont des arythmies atriales organisées ».