Cancer du rectum dMMR / MSI-H de stades II/III - L’immunothérapie en néoadjuvant : rêve ou réalité ?

Ces dernières années, les taux de guérison du cancer rectal (CR) de stades II/III avec une déficience du système de réparation des mésappariements des bases (dMMR) / une instabilité microsatellitaire élevée (MSI-H) se sont améliorés avec la radiothérapie (RT), la chimiothérapie (CT) et la chirurgie qui amènent à un taux de survie sans maladie de 77 % à 3 ans. C'est en soi un bon résultat si ce n'est qu'il s'obtient au prix d'effets secondaires et de séquelles digestives non négligeables qui ont un impact important sur la qualité de vie des patients. L'idée qui en découle est de se limiter à la RT-CT dans un contexte de préservation d'organe et les résultats de l'étude OPRA montrent que c'est une bonne idée avec 59% des patients traités par CT-RT puis CT qui évitent la chirurgie. L'idée ultime est d'utiliser l'immunothérapie en néoaduvant et de conserver les 3 options RT, CT et chirurgie en réserve en cas de progression. Les arguments sont: 1/ l'instabilité MSI élevé rend ces cancers plus sensibles à l'immunothérapie, 2/ les chances d'éviter la proctectomie sont faibles chez les 5 à 10% de patients avec des cancers rectaux dMMR / MSI-H, 3/ un anti-PD-1 fait mieux que la CT dans les cancers colorectaux métastatiques dMMR (KEYNOTE-177) en terme de réponse durable.