Medisch  >  Onverklaarbaar dronken: een casus van een miskende aandoening?

Onverklaarbaar dronken: een casus van een miskende aandoening?

04/01. Een 46-jarige man uit North Carolina, die werd aangehouden op verdenking van rijden onder invloed, ontkende heftig dat hij alcohol had gedronken. Toen hij weigerde een ademtest te doen, werd hij in het ziekenhuis opgenomen en de artsen bevestigden wat de politie vermoedde — zijn bloedalcoholgehalte was 0.20, tweeënhalf keer de wettelijke limiet van de staat — en hij werd beschuldigd van rijden onder invloed.

Gedurende een heel jaar na zijn arrestatie bleef de oorzaak van zijn "intoxicatie" een mysterie. Pas toen zijn tante hoorde over een soortgelijk geval dat met succes werd behandeld in een kliniek in Ohio, begreep hij wat er met hem aan de hand was — hij had het auto-brouwerij-syndroom (ABS).

ABS, ook bekend als darmfermentatiesyndroom, is een zelden gediagnosticeerde gastro-intestinale aandoening die ervoor zorgt dat patiënten dronken lijken en ook kampen met alle medische en sociale gevolgen van alcoholisme.

"ABS treedt op wanneer ingenomen koolhydraten worden omgezet in alcohol door schimmels in het maagdarmkanaal," verklaarde Fahad Malik, MD, die de casus rapporteerde in BMJ Open Gastroenterology toen hij resident was aan Richmond University Medical Center in New York City, aan Medscape Medical News.

Op aandringen van zijn tante bezocht de patiënt de kliniek in Ohio, waar hij een volledig bloedonderzoek, een uitgebreid metabool onderzoek, een immunologisch onderzoek en een urine-analyse onderging, die allemaal normaal waren.

Fecaal onderzoek toonde echter de aanwezigheid van twee soorten gisten — Saccharomyces cerevisiae, die vaak wordt gebruikt bij het maken van wijn, bakken en bier brouwen, en Saccharomyces boulardii.

Om de diagnose van ABS te bevestigen, kreeg de patiënt een koolhydraatrijke maaltijd waarna de artsen het alcoholgehalte in zijn bloed maten; dit bedroeg, na 8 uur, 57 mg/dl. Hij werd behandeld met antimycotica voor de Saccharomyces-schimmels in zijn feces en bij ontslag kreeg hij een strikt koolhydraatvrij dieet, samen met speciale supplementen, waaronder multivitaminen en probiotica, maar geen verdere antischimmeltherapie.

Probiotica, aldus Malik, remmen op competitieve wijze de slechte bacteriën en schimmels, maar momenteel zijn er aanwijzingen dat ze nuttig zijn voor ABS.

Hoewel de patiënt zich aan zijn voorgeschreven behandelingsregime hield, had hij, na enkele weken zonder symptomen, af en toe opnieuw "opflakkeringen". Toen hij op een keer weer zo'n kater had, viel hij en stootte zijn hoofd, wat resulteerde in een intracraniële bloeding waarvoor hij werd overgebracht naar een neurochirurgisch centrum. Tijdens zijn ziekenhuisverblijf varieerde zijn bloedalcoholgehalte van 50 tot 400 mg/dl.

 

Antibiotica de boosdoener?

De patiënt die ontmoedigd was omdat zijn symptomen bleven voortduren, zocht steun op een online forum. Daar las hij over Malik en gastro-enteroloog Prasanna Wickremesinghe, MD (een collega van Malik in Richmond MC), die een gecompliceerd, zeer vergelijkbaar geval van ABS hadden behandeld. De patiënt nam contact op met de twee artsen en zij evalueerden hem.

"We gingen van A naar Z met de patiënt omdat we gelijkaardige dingen probeerden te vinden in zijn geschiedenis — we wilden het exacte punt weten waarop het begon en begrijpen wanneer hij mentale mist begon te ervaren," verklaarde Malik. 

Nadat ze met de patiënt hadden gesproken, voerden Malik en Wickremesinghe zijn eerste symptomen terug tot een antibioticakuur uit 2011 (cefalexine 250 mg oraal driemaal daags gedurende 3 weken) voorgeschreven voor een gecompliceerde traumatische duimblessure.

Ongeveer een week nadat hij de antibiotica had beëindigd, vertoonde hij merkbare gedragsveranderingen, waaronder depressie, hersenmist (‘brain fog') en agressieve uitbarstingen, die allemaal zeer ongebruikelijk waren.

Hij bezocht zijn huisarts in 2014 voor behandeling, die hem verwees naar een psychiater, die hem behandelde met lorazepam en fluoxetine. De patiënt merkte op dat hij voordien gezond was en geen significante medische of psychiatrische voorgeschiedenis had.

Malik denkt dat de antibiotica die al die jaren geleden werden voorgeschreven, de boosdoener zijn. "We stelden dat de antibiotica het microbioom van zijn darmen hadden veranderd waardoor de schimmels zich konden ontwikkelen," noteerde hij.

Omdat er geen vastgestelde diagnostische criteria of behandelingsregime voor ABS bestaan, hebben Malik en Wickremesinghe hun eigen criteria ontwikkeld.

De diagnose bestond uit een gestandaardiseerde koolhydraatprovocatietest versus een koolhydraatmaaltijd, waarbij ze de patiënt 200 g glucose via de mond toedienden na een nacht vasten en daarna bloed afnamen met tussenpozen van 0, ½, 1, 2, 4, 8, 16 en 24 uur om te testen op glucose en alcohol in het bloed.

"Daarna moesten we de schimmels isoleren door de darmsecreties te onderzoeken met behulp van een bovenste en onderste endoscopie," verklaarde Wickremesinghe. Op schimmelculturen van bovenste dunne darm- en blinde darmsecreties groeiden Candida albicans en C parapsilosis.

Beide schimmels waren gevoelig voor azolen en de artsen schreven  oraal itraconazol 150 mg per dag voor als startbehandeling. Na 10 dagen waren zijn symptomen niet verbeterd; daarom werd de dosis verhoogd tot 200 mg/dag en daarna werd de patiënt "volledig asymptomatisch".

"We hadden niets om te volgen. We wisten niet hoelang we de patiënt moesten behandelen, het was eigenlijk gewoon een proces van ‘trial and error'," noteerde Malik. De artsen vroegen de patiënt om tijdens de behandeling twee keer per dag zijn ademalcoholgehalte te controleren en eventuele stijgingen onmiddellijk te melden. Na verloop van tijd kreeg hij ook een behandeling met verschillende probiotica om zijn darmflora te helpen normaliseren.

 

Te weinig gediagnosticeerde aandoening?

Op het moment van de publicatie van de casestudie in de zomer van 2019 was de patiënt al 18 maanden asymptomatisch en kon hij een normaal dieet hervatten, maar hij controleert nog steeds af en toe zijn ademalcoholgehalte.

"Vóór de casus van deze patiënt had ik de literatuur doorgenomen en slechts een paar gevallen van ABS gevonden," noteerde Malik.

Hij voegde er echter aan toe dat nadat deze casestudie werd gepubliceerd, 10 andere patiënten contact met hem opnamen met een vergelijkbare geschiedenis van antibioticagebruik en dezelfde symptomen. Dit, aldus Malik, is "significant" en suggereert dat ABS veel vaker voorkomt dan vroeger werd gedacht.

De artsen merken ook op dat dit, voor zover hen bekend, het eerste rapport is van blootstelling aan antibiotica die ABS induceerde.

"Wat we probeerden te doen, was een protocol op te stellen om deze patiënten te identificeren, een diagnose te bevestigen en hen voldoende lange tijd te behandelen," noteerde Wickremesinghe. "We wilden ook andere artsen informeren dat dit kan dienen als een gestandaardiseerde manier om deze patiënten te behandelen, en verder onderzoek kan bevorderen," voegde Malik eraan toe, die benadrukte dat de rol van probiotica bij ABS nog moet worden onderzocht.

Malik en Wickremesinghe merken op dat artsen zich ervan bewust moeten zijn dat stemmingswisselingen, hersenmist en delirium bij patiënten die ontkennen dat ze alcohol hebben gedronken, de eerste symptomen van ABS kunnen zijn.

Wickremesinghe noteerde dat hij en Malik, sinds de publicatie van de casestudie, vragen hebben ontvangen van over de hele wereld. "Het is ongelooflijk hoeveel belangstelling we hebben gehad voor de paper; dus, als we de medische wereld en de algemene bevolking hiermee bewust hebben gemaakt van deze aandoening en hoe ze te behandelen, dan hebben we iets belangrijks gedaan voor de geneeskunde," concludeerde hij.

 

Voor meer Medscape Psychiatry nieuws, volg ons op Twitter en Facebook

Inexplicably Drunk: A Case of an Underdiagnosed Condition?

Michelle E. Grady • Medscape Medical News © 2020 WebMD, LLC

Om veiligheidsredenen is uw browser niet compatibel met onze site

We raden u aan een van de volgende browsers te gebruiken: