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La signature génomique pour un guidage thérapeutique. Pour quelles patientes et quelle signature ?

Aujourd'hui pas moins d'une demi-douzaine de tests sont disponibles pour déterminer les signatures génomiques des tumeurs dans les cancers du sein HR+/HER2-, généralement N0 ou 1, en pré-ménopause ou post-ménopause, pour des patientes à risque faible, intermédiaire ou élevé. Ces tests ont une valeur pronostique qui guide la décision thérapeutique en complément des facteurs de risques cliniques et pathologiques. Quelles patientes vont en bénéficier et tous les tests se valent-ils ? Les réponses du Dr Miguel Martin (Madrid). (1)

Les tests génomiques sont utilisés depuis plus de 10 ans pour orienter la décision thérapeutique dans les cancers du sein en stade précoce HR+/HER2-. Six sont aujourd'hui commercialisés (Oncotype DX, MammaPrint, EndoPredict, Prosigna, Map-Quant DX et Breast Cancer Index / Theros) avec des différences selon l'expression des résultats. Ils sont conçus pour prédire un risque de récidive mais en aucun cas pour prédire une réponse à la chimiothérapie. Ils contribuent à la décision d'escalader ou de désescalader le traitement en situation adjuvante en ajoutant ou non la chimiothérapie (CT) à l'hormonothérapie (HT) dans les cancers N0-N1. Plusieurs études ont validé cette utilisation chez une large proportion de patientes. 

 

De MINDACT à RxPONDER

Dans l'étude MINDACT (6.693 patientes), 46% des patientes se passent de la chimiothérapie et ses effets secondaires. Le test génomique utilisé (MammaPrint) identifie une population de patientes éligibles à une HT seule sans conséquence sur le pronostic. A 5 ans, 95,1% des patientes ont une survie sans récidive. Dans l'étude TAILORx présentée à l'ASCO 2018 (10.273 patientes HR+/HER2- sans atteinte ganglionnaire, Oncotype DX), le taux de survie sans récidive à 9 ans est similaire dans les 2 bras avec 83,3% sous CT + HT vs 84,3% sous HT, de même que la survie globale (93,9% vs 93,8%). Dans RxPONDER (5015 patientes en post-ménopause, 1-3 ganglions +, Oncotype DX), la majorité des patientes N1 ne tirent aucun bénéfice de la chimiothérapie adjuvante, quels que soient les paramètres clinico-pathologiques (grade, taille de la tumeur …), et peuvent donc s'en passer sans compromettre l'IDFS, sur la base des résultats du "Recurrence Score".

 

 

 

A quelles patientes proposer ou ne pas proposer le test ?

Un test génomique peut être proposé aux patientes avec des tumeurs HR+/HER2- avec un risque faible intermédiaire (T1-2, N0-1). La question n'est pas résolue pour les patientes avec des cancers triple négatif (T1a-b, N0). Un test ne doit pas être proposé aux patientes qui ne sont pas éligibles pour une chimiothérapie. La question n'est pas résolue pour les TNBC T1c-3 et/ou les N+ , les HR+/HER2- chez des femmes pré-ménopausées avec 1 à 3 ganglions axillaires, les patientes post-ménopausées avec des tumeurs T1N0 grade 1 et KI-67 faible (< 10%).

 

Quel test utiliser ? 

L'ASCO a publié des recommandations actualisées (2). Chez les patientes pré-ménopausées ou d'âges ≤ 50 ans, l'Oncotype DX est crédité d'une évidence élevée et une recommandation forte pour les tumeurs HR+/HER2- ganglions négatifs. Les évidences sont insuffisantes en cas de présence de 1 à 3 ou ≥ 4 ganglions positifs. Les données ne sont pas matures en cas de tumeur HER2+ (ER+ ou ER -) ou ER-/HER2-. Chez les patientes post-ménopausées ou d'âges > 50 ans, l'Oncotype DX est d'évidence élevée, recommandation forte. Le MammaPrint est crédité d'une évidence intermédiaire et recommandation forte et tous les autres tests d'évidence intermédiaire et recommandation modérée pour les cancers ER+/HER2- ganglions négatifs. En présence de 1 à 3 ganglions positifs, l'Oncotype DX est d'évidence élevée, recommandation forte. Le MammaPrint est crédité d'une évidence intermédiaire et recommandation forte.

 

Références :

  1. Martin M, et al. ESMO 2022
  2. André F, et al. J Clin Oncol 2022

 

Dr Claude Biéva - Lien d'intérêts financiers : aucun •

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