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Ivre de manière inexplicable : un cas de maladie sous-diagnostiquée ?

04/01. Un homme de 46 ans de Caroline du Nord, qui a été arrêté parce qu'il était soupçonné de conduite en état d'ébriété, a nié avec véhémence avoir consommé de l'alcool. Quand il a refusé de passer un alcootest, il a été hospitalisé et les médecins ont confirmé ce que la police soupçonnait - son taux d'alcoolémie était de 0,20, deux fois et demie la limite légale de cet Etat - et il a été accusé de conduite en état d'ébriété (CEE).

Pendant un an entier après son arrestation, la cause de son "ivresse" est restée un mystère. Ce n'est que lorsque sa tante a appris l'existence d'un cas similaire qui avait été traité avec succès dans une clinique de l'Ohio qu'il a compris ce qui lui arrivait: il souffrait du syndrome d'auto-brasserie (SAB).

Autrement connu sous le nom de syndrome de fermentation intestinale, le SAB est une affection gastro-intestinale rarement diagnostiquée qui fait que les patients semblent ivres et souffrent de toutes les implications médicales et sociales de l'alcoolisme.

« Le SAB se produit lorsque les glucides ingérés sont convertis en alcool par des champignons dans le tractus gastro-intestinal, » a déclaré à Medscape Medical News le Dr. Fahad Malik, qui a signalé le cas au BMJ Open Gastroenterology, alors qu'il était résident du Richmond University Medical Center à New York.

À la demande de sa tante, le patient s'est rendu à la clinique de l'Ohio où il a subi une formule sanguine complète, un panel métabolique complet, un panel d'immunologie et une analyse d'urine, qui étaient tous normaux.

Cependant, les analyses de selles ont révélé la présence de deux souches de levure - Saccharomyces cerevisiae, couramment utilisée dans la vinification, la boulangerie et le brassage de la bière, et Saccharomyces boulardii.

Pour confirmer le diagnostic de SAB, le patient a reçu un repas glucidique et les cliniciens ont surveillé son taux d'alcoolémie qui, après 8 heures, a atteint 57 mg/dl. Il a été traité avec des antifongiques contre les champignons Saccharomyces, et a reçu un régime strict sans glucides avec des compléments spéciaux, y compris des multivitamines et des probiotiques, mais aucun autre traitement antifongique.

Les probiotiques, a déclaré Malik, inhibent de manière compétitive les mauvaises bactéries et les champignons, et il existe des preuves pour montrer qu'ils sont utiles contre le SAB.

Bien que le patient ait respecté son régime de traitement prescrit, après quelques semaines sans symptômes, des « poussées » intermittentes sont revenues. Dans un cas d'ébriété, il est tombé et s'est cogné la tête, provoquant ainsi une hémorragie intracrânienne qui a entraîné un transfert vers un centre neurochirurgical. Pendant son séjour à l'hôpital, son taux d'alcoolémie variait de 50 à 400 mg/dl.

Les antibiotiques sont-ils les responsables ?

Découragé par la persistance de ses symptômes, le patient a sollicité l'aide d'un forum en ligne. C'est là qu'il a découvert Malik et la gastro-entérologue Prasanna Wickremesinghe (une collègue de Malik à Richmond MC), qui avaient traité un cas compliqué et très similaire de SAB. Le patient a pris contact avec les deux médecins et ils l'ont évalué.

« Nous y sommes allés de A à Z avec le patient, parce que nous essayions de chercher des choses similaires dans ses antécédents - nous voulions connaître le point exact où cela a débuté et comprendre quand il a commencé à ressentir une confusion mentale, » a déclaré Malik.

Après avoir parlé au patient, Malik et Wickremesinghe ont retracé ses symptômes initiaux à un traitement antibiotique de 2011 (céphalexine 250 mg par voie orale trois fois par jour pendant 3 semaines) prescrit pour une blessure traumatique compliquée du pouce.

Environ une semaine après avoir terminé les antibiotiques, il a connu des changements de comportement notables, notamment une dépression, une confusion mentale et des explosions agressives, qui étaient tous très inhabituels.

Il a rendu visite à son médecin de famille en 2014 pour un traitement, ce qui a abouti à une référence à un psychiatre, qui l'a traité avec du lorazépam et de la fluoxétine. Le patient a noté qu'il était auparavant en bonne santé, sans antécédents médicaux ou psychiatriques significatifs.

Malik pense que les antibiotiques prescrits, il y a toutes ces années, sont les coupables. « Nous avons postulé que les antibiotiques avaient changé le microbiome de son intestin et avaient permis aux champignons de se développer, » a-t-il déclaré.

Puisqu'il n'y a pas de critères diagnostiques ou de schéma thérapeutique établis pour le SAB, Malik et Wickremesinghe ont développé les leurs.

Le diagnostic consistait en un test de provocation glucidique standardisé par rapport à un repas glucidique, où ils ont administré au patient 200 g de glucose par voie orale après un jeûne d'une nuit et prélevé du sang à des intervalles de 0, ½, 1, 2, 4, 8, 16 et 24 heures pour tester les taux de glucose et d'alcoolémie.

« Après cela, nous avons dû isoler les champignons en examinant les sécrétions intestinales dans une endoscopie supérieure et inférieure, » a déclaré Wickremesinghe. Des cultures fongiques de l'intestin grêle supérieur et des sécrétions caecales ont révélé la présence de Candida albicans et C. parapsilosis.

Les deux champignons étaient sensibles aux azoles et les médecins ont prescrit de l'itraconazole par voie orale à 150 mg par jour comme traitement initial. Après 10 jours, ses symptômes ne se sont pas améliorés, donc la dose a été augmentée à 200 mg/jour et le patient est devenu « complètement asymptomatique ».

« Nous n'avions rien à suivre. Nous ne savions pas combien de temps il faudrait pour traiter le patient, c'était vraiment juste un processus d'essais et d'erreurs, » a déclaré Malik. Les médecins ont demandé au patient de surveiller son taux d'alcoolémie deux fois par jour pendant le traitement et de signaler immédiatement toute augmentation. Au fil du temps, il a également reçu un traitement avec divers probiotiques pour l'aider à normaliser sa flore intestinale.

Pathologie sous-diagnostiquée ?

Au moment de la publication de l'étude de cas à l'été 2019, le patient était asymptomatique depuis 18 mois et avait pu reprendre un régime normal, mais il vérifie toujours son taux d'alcoolémie de temps en temps.

« Avant le cas de ce patient, j'ai parcouru la littérature et n'ai trouvé que quelques cas de SAB,» a déclaré Malik.

Cependant, a-t-il ajouté, après la publication de cette étude de cas, 10 autres patients l'ont contacté avec des antécédents similaires d'utilisation d'antibiotiques et les mêmes symptômes. Ceci, a déclaré Malik, est "significatif" et suggère que le SAB est beaucoup plus courant qu'on ne le pensait auparavant.

Les cliniciens notent également qu'à leur connaissance il s'agit du premier rapport d'exposition aux antibiotiques déclenchant un SAB.

« Ce que nous avons essayé de faire, c'est de mettre en place un protocole permettant d'identifier ces patients, de confirmer un diagnostic et de les traiter pendant une durée suffisante, » a déclaré Wickremesinghe. « Nous voulions également informer d'autres médecins que cela pourrait fonctionner comme un moyen standardisé de traiter ces patients, et pourrait favoriser une étude plus approfondie, » a ajouté Malik, qui a souligné que le rôle des probiotiques dans le SAB doit encore être étudié.

Malik et Wickremesinghe notent que les médecins doivent être conscients que les changements d'humeur, la confusion mentale et le délire chez les patients qui nient l'ingestion d'alcool peuvent être les premiers symptômes du SAB.

Wickremesinghe a déclaré que depuis la publication de l'étude de cas, lui et Malik avaient reçu des demandes de partout dans le monde. « C'est incroyable l'intérêt qui a été porté à l'article, donc si nous avons sensibilisé la communauté médicale et la population en général à cette pathologie et à la manière de la traiter, nous avons fait une chose importante pour la médecine, » a-t-il déclaré.

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Inexplicably Drunk: A Case of an Underdiagnosed Condition?

Michelle E. Grady • Medscape Medical News © 2020 WebMD, LLC

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