Dossiers  >   Douleurs  >  Peut-on améliorer l'évaluation du confort du patient pendant une sédation continue jusqu’au décès ?

Peut-on améliorer l'évaluation du confort du patient pendant une sédation continue jusqu’au décès ?

BRUXELLES 20/01 - Une étude récente montre que l’estimation clinique de la profondeur de la sédation et de la présence de douleurs pourrait être améliorée en utilisant des indicateurs neurophysiologiques.

Contexte

Une sédation continue jusqu'au décès (SPC), c'est-à-dire l'altération ou la suppression de la conscience d'un patient incurable jusqu'à son décès, est devenue une pratique courante dans l'accompagnement de la fin de vie. Une étude a examiné si les évaluations subjectives effectuées par les prestataires de soins pour déterminer le confort du patient (absence de douleur ou autres inconforts) et vérifier si ce dernier est suffisamment sédaté pendant la SPC, correspondaient à des indicateurs neurophysiologiques.

Inconscience

L'évaluation clinique du confort chez un patient sous sédation palliative repose largement sur des évaluations subjectives, où l'on utilise des échelles d'observation de la sédation et du confort. Ces échelles sont basées sur le principe que les patients inconscients qui ne présentent aucun des signes observables connus de douleur ou de désagrément sont confortables et assez profondément sédatés. Cependant, l'exactitude de l'évaluation du niveau de conscience chez les patients sous sédation palliative, lorsque l'on utilise uniquement des échelles d'observation, a été mise en doute dans un certain nombre d'études. Un certain nombre de recherches ont montré que la non-réactivité n'était pas synonyme d'absence de conscience : un patient qui ne réagit pas peut néanmoins être conscient dans une certaine mesure et ressentir de la douleur. Des études ayant procédé à un examen critique de la conscience auprès de différents types de patients et dans diverses situations, ont montré de façon cohérente que, contrairement à ce que supposaient les soignants, les patients n'étaient pas toujours (complètement) inconscients.

Douleur et inconfort

Lors de l'évaluation de la douleur, il est important de se rappeler que nociception et douleur sont deux notions différentes. La douleur (due à une blessure) ne peut pas se produire sans nociception. La nociception est le processus de détection des dommages par les nocicepteurs. Il s'agit de récepteurs spécialisés qui transmettent l'information aux centres réflexes et au système nerveux central (et ils peuvent être affectés par un contrôle descendant du cerveau qui altère la perception). La douleur comprend non seulement la nociception, mais aussi la composante affective négative de la douleur. Alors que la nociception fait référence à l'encodage neural d'une lésion tissulaire imminente ou réelle, la douleur fait référence à l'expérience subjective d'une lésion imminente ou réelle.

Problèmes de l'évaluation du confort chez des patients en fin de vie

L'étalon-or pour détecter la douleur et l'inconfort est l'auto-évaluation du patient. Cependant, dans le cas d'une sédation palliative, les patients ne sont plus en mesure de communiquer. Bien que des échelles d'observation aient été mises au point pour des patients non communicatifs également, elles ne peuvent pas détecter la douleur et la conscience chez tous les patients, car elles sont basées sur l'interprétation par les soignants de la réactivité motrice de la personne. Et cette réactivité motrice est précisément (en partie) liée au médicament utilisé pour la sédation. Cette méthode d'évaluation clinique peut donc s'avérer peu fiable, et la souffrance du patient peut passer inaperçue ou être sous-estimée.

Comparaison des évaluations subjectives et objectives du niveau de conscience et de douleur durant une SPC

L'étude a examiné dans quelle mesure les évaluations subjectives des soignants correspondaient à l'évaluation objective fournie par deux appareils de monitoring utilisés en salle d'opération. En outre, le chercheur a également procédé à des évaluations à l'aide de quatre échelles d'observation « classiques ». Les moniteurs utilisés étaient le moniteur Neurosense et le moniteur Analgesia Nociception Index (ANI). Le Neurosense indique la profondeur de sédation de la personne. Le moniteur ANI donne une indication de la douleur éventuelle et peut également détecter une éventuelle surdose d'analgésiques. 108 évaluations ont été étudiées en détail dans un groupe de 12 patients.

Les résultats de l'étude - publiés dans la revue scientifique Pain and Therapy (Springer) - montrent qu'il semble y avoir peu de concordance entre les évaluations subjectives des prestataires de soins et les évaluations (des chercheurs) basées sur les valeurs relevées par les moniteurs. Si, selon le moniteur, il y avait une possibilité de conscience, celle-ci n'était reconnue par les soignants que dans 24% des cas (elle n'était donc pas relevée dans trois-quarts des cas). Si, selon le moniteur, il n'y avait pas de conscience, l'évaluation des prestataires de soins était correcte dans 91% des cas.

En ce qui concerne l'évaluation de la douleur, les prestataires de soins ont correctement évalué qu'il n'y avait pas de douleur dans 95% des cas alors que ce n'était effectivement pas le cas selon le moniteur. Lorsque le moniteur indiquait qu'il y avait une possibilité de douleur, celle-ci n'a été identifiée par le prestataire de soins dans aucun cas (0%), bien que cela doive être nuancé car il s'agissait d'un nombre très restreint d'évaluations. Il y avait également peu de corrélation entre les échelles d'observation traditionnelles et les valeurs du monitoring.

Une possible surdose d'analgésiques a été identifiée dans 86% des évaluations.

Points forts et limites

L'un des points forts de cette étude est d'avoir évalué non seulement la profondeur de la sédation mais aussi la possibilité de nociception. Le dispositif analgésie-nociception, cependant, ne peut jamais prouver avec certitude que la douleur est réellement ressentie : une faible valeur de l'ANI peut indiquer une douleur, mais également une nociception sans douleur consciente, ou un stress et un inconfort sans douleur ni nociception. La présence de douleur ne peut donc pas être démontrée avec certitude. Ce qui peut par contre être démontré, c'est l'absence de douleur (une fois une certaine valeur limite atteinte) ; en effet, il ne peut y avoir de douleur (nociceptive) sans la présence de nociception.

Les limites de cette étude sont la taille plutôt réduite de l'échantillon et l'utilisation de corrélats neurophysiologiques (qui mesurent de manière indirecte ce qui est étudié et doivent donc être interprétés).

Conclusion

Cette étude suggère que, pour effectuer des évaluations durant une SPC , l'observation clinique basée sur le comportement n'est pas toujours fiable. Un monitoring objectif a révélé plusieurs divergences qui, à tout le moins, remettent en question la méthode actuelle d'évaluation du confort des patients pendant une SPC. À la lumière de ces résultats, la question se pose de savoir si une sédation proportionnelle sans recours à un monitoring objectif est réalisable dans la pratique. Une utilisation supplémentaire bien réfléchie de ce type de surveillance semble sensée pour améliorer cet aspect des soins.

À propos de l'auteur

Stefan Six, PhD

Mental Health and Wellbeing Research Group, Département de santé publique, Vrije Universiteit Brussel.

Référence

Six, S., Laureys, S., Poelaert, J. et al. Neurophysiological Assessments During Continuous Sedation Until Death Put Validity of Observational Assessments Into Question: A Prospective Observational Study. Pain Ther (2020). https://doi.org/10.1007/s40122-020-00214-z

 

Attitudes of Professional Caregivers and Family Members Regarding the Use of Monitoring Devices to Improve Assessments of Pain and Discomfort During Continuous Sedation Until Death. Journal of Pain and Symptom Management (2020) vol: 60 issue: 2 pag.: 390 – 399.
Comfort in palliative sedation (Compas): a transdisciplinary mixed method study protocol for linking objective assessments to subjective experiences. BMC Palliative Care (2018) vol: 17 issue: 1
Should we include monitors to improve assessment of awareness and pain in unconscious palliatively sedated patients? - A case report. Palliative Medicine (2019) vol: 33 issue: 6 pag.: 712 – 716.
Reflection on Using Observational Measures for the Assessment and/or Monitoring of Level of Consciousness in Palliatively Sedated Patients. Journal of Palliative Medicine (2020) Vol: 23 issue: 4 pag.: 442-443.

Stefaan Six, PhD • MediQuality

Pour des raisons de sécurité, votre navigateur n'est pas compatible avec notre site

Nous vous conseillons l'utilisation d'un des navigateurs suivants: