Dossiers  >   Pijn  >  Kunnen we de inschatting van het comfort van de patiënt verbeteren tijdens continue sedatie tot de dood?

Kunnen we de inschatting van het comfort van de patiënt verbeteren tijdens continue sedatie tot de dood?

BRUSSEL 18/01 - Een recente studie toont aan dat klinische inschattingen van diepte van sedatie en aanwezigheid van pijn verbeterd kunnen worden door gebruik te maken van neurofysiologische indicatoren.

Achtergrond

Continue sedatie tot de dood (CSD), het verminderen of verwijderen van het bewustzijn van een ongeneeslijk zieke patiënt tot aan het overlijden, is een standaardpraktijk geworden in de zorg aan het levenseinde. Een studie onderzocht of de subjectieve inschattingen die werden gemaakt door de zorgverleners om te bepalen of de patiënt comfortabel is (vrij van pijn of andere ongemakken) en voldoende diep gesedeerd tijdens CSD, overeenkwamen met neurofysiologische indicatoren daarvan.

Bewusteloosheid

De klinische beoordeling van comfort bij de palliatief gesedeerde patiënt is sterk afhankelijk van subjectieve evaluaties, waarbij gebruik wordt gemaakt van observatieschalen voor sedatie en comfort. Deze schalen zijn gebaseerd op het principe dat bewusteloze patiënten die geen van de gekende observeerbare tekenen van pijn of ongemak vertonen, comfortabel en voldoende diep gesedeerd zijn. De accuraatheid van de beoordeling van het bewustzijnsniveau bij palliatief gesedeerde patiënten waarbij enkel observatieschalen worden gebruikt wordt echter in een aantal studies in twijfel getrokken. Uit een aantal onderzoeken is gebleken dat non-responsiviteit niet hetzelfde is als afwezigheid van bewustzijn: een patiënt die niet reageert, kan toch nog tot op zekere hoogte bewust zijn en pijn ervaren. Studies bij verschillende soorten patiënten en settings die het bewustzijn kritisch onder de loep namen, meldden consequent dat personen, in tegenstelling tot wat door de zorgverleners werd verondersteld, niet altijd (volledig) onbewust waren.

Pijn en discomfort

Bij de beoordeling van pijn is het belangrijk te beseffen dat nociceptie en pijn niet hetzelfde zijn. Pijn (door letsel) kan niet optreden zonder nociceptie. Nociceptie is het proces van het detecteren van schade door nociceptoren. Dit zijn gespecialiseerde receptoren die informatie overbrengen naar de reflexcentra en naar het centrale zenuwstelsel voor verwerking (en kunnen worden beïnvloed door afdalende controle vanuit de hersenen die de waarneming verandert). Pijn omvat niet alleen nociceptie, maar ook de negatieve affectieve component van pijn. Terwijl nociceptie verwijst naar de neurale codering van dreigende of feitelijke weefselschade, verwijst pijn naar de subjectieve ervaring van dreigende of feitelijke schade.

Problemen met de beoordeling van comfort bij stervende patiënten

De gouden standaard voor het opsporen van pijn en discomfort is zelfrapportage door de patiënt. Echter, in het geval van palliatieve sedatie zijn patiënten niet meer in staat om te communiceren. Ofschoon er ook voor niet-communicatieve patiënten observatieschalen zijn ontwikkeld, kunnen deze niet bij iedereen pijn en bewustzijn detecteren, omdat deze schalen gebaseerd zijn op de interpretatie door zorgverleners van de motorische respons van de patiënt. En deze motorische responsiviteit is nu net (deels) gerelateerd aan de medicatie die voor sedatie gebruikt wordt.  Deze klinische manier van beoordelen kan dus onbetrouwbaar zijn en het lijden van de patiënt kan onopgemerkt of ondergewaardeerd blijven.

Vergelijking van subjectieve en objectieve beoordelingen van het niveau van bewustzijn en pijn tijdens CSD

In de studie werd gekeken naar hoe de subjectieve inschattingen van hulpverleners overeenkwamen met de objectieve beoordeling van twee monitoring toestellen die in het operatiekwartier gebruikt worden. Daarnaast werden door de onderzoeker ook beoordelingen gemaakt met een viertal "klassieke" observatieschalen. De gebruikte monitors waren de Neurosense monitor en de Analgesie Nociceptie Index monitor (ANI). De Neurosense geeft weer hoe diep de persoon gesedeerd is. De ANI-monitor geeft een indicatie van mogelijke pijn. Deze monitor kan ook een mogelijke overdosering van de analgetica detecteren. In een groep van 12 patiënten werden in totaal 108 beoordelingen in detail bestudeerd.

De studieresultaten - die gepubliceerd werden in het wetenschappelijke tijdschrift Pain and Therapy (Springer) - tonen aan dat er weinig overeenstemming blijkt te zijn tussen de subjectieve inschattingen van de zorgverleners en de inschattingen (van de onderzoekers) op basis van de gevonden waarden via de monitors. Wanneer er volgens de monitor sprake was van mogelijk bewustzijn, werd dit door de zorgverleners slechts in 24% van de gevallen herkend (dus in ongeveer 3/4de werd dit gemist). Wanneer er volgens de monitor geen bewustzijn was, werd dit in 91% van de gevallen door de zorgverleners correct ingeschat.

Wat beoordelingen van pijn betreft werd in 95% van de gevallen door de zorgverleners correct ingeschat dat er geen sprake was van pijn, wanneer dit volgens de monitor inderdaad niet zo was. Wanneer er volgens de monitor wel sprake was van mogelijke pijn, werd dit geen enkele keer door de zorgverlener vastgesteld (0%), alhoewel dat dit moet genuanceerd worden, omdat dit over een zeer klein aantal inschattingen gaat. Er bleek eveneens weinig samenhang tussen de klassieke observatieschalen en de monitorwaarden.

Een mogelijke overdosering van de analgetica werd vastgesteld in 86% van de beoordelingen.

Sterktes en beperkingen

Een sterkte van dit onderzoek is dat niet enkel diepte van sedatie werd beoordeeld, maar ook mogelijke nociceptie. Analgesie-nociceptie monitoring kan echter nooit met zekerheid aantonen dat er daadwerkelijk pijn ervaren wordt: een lage ANI waarde kan wijzen op pijn, maar ook nociceptie zonder bewust ervaren pijn, of stress en discomfort zonder pijn of nociceptie. De aanwezigheid van pijn kan dus niet met zekerheid worden aangetoond. Wat echter wel kan worden aangetoond is de afwezigheid van pijn (eenmaal een bepaalde cut-off waarde behaald wordt); er kan immers geen sprake zijn van (nociceptieve) pijn zonder de aanwezigheid van nociceptie.

Beperkingen van dit onderzoek zijn de eerder kleine steekproef, en het gebruik van neurofysiologische correlaten (die op een onrechtstreekse manier meten wat bestudeerd werd en dus ook moeten geïnterpreteerd worden).

Conclusie

Deze studie suggereert dat op gedrag gebaseerde klinische observatie om beoordelingen te maken tijdens CSD niet altijd betrouwbaar is. Objectieve monitoring heeft verschillende discrepanties aan het licht gebracht die op zijn minst de huidige methode om het comfort van de patiënt te beoordelen tijdens CSD in twijfel trekken. In het licht van deze resultaten rijst de vraag of proportioneel sederen zonder gebruik te maken van objectieve monitoring in de praktijk wel haalbaar is. Een goed doordacht aanvullend gebruik van dergelijke monitoring lijkt zinvol om dit aspect van de zorg te verbeteren.

Over de auteur

Stefaan Six, PhD

Mental Health and Wellbeing Research Group, Dept. of Public Health, Vrije Universiteit Brussel.

Referentie

Six, S., Laureys, S., Poelaert, J. et al. Neurophysiological Assessments During Continuous Sedation Until Death Put Validity of Observational Assessments Into Question: A Prospective Observational Study. Pain Ther (2020). https://doi.org/10.1007/s40122-020-00214-z

 
Attitudes of Professional Caregivers and Family Members Regarding the Use of Monitoring Devices to Improve Assessments of Pain and Discomfort During Continuous Sedation Until Death. Journal of Pain and Symptom Management (2020) vol: 60 issue: 2 pag.: 390 – 399.
Comfort in palliative sedation (Compas): a transdisciplinary mixed method study protocol for linking objective assessments to subjective experiences. BMC Palliative Care (2018) vol: 17 issue: 1
Should we include monitors to improve assessment of awareness and pain in unconscious palliatively sedated patients? - A case report. Palliative Medicine (2019) vol: 33 issue: 6 pag.: 712 – 716.
Reflection on Using Observational Measures for the Assessment and/or Monitoring of Level of Consciousness in Palliatively Sedated Patients. Journal of Palliative Medicine (2020) Vol: 23 issue: 4 pag.: 442-443.

Stefaan Six, PhD • MediQuality

Om veiligheidsredenen is uw browser niet compatibel met onze site

We raden u aan een van de volgende browsers te gebruiken: